中外高等医学教育发展与改革比较研究 四川大学发展研究中心 曾诚 宛小燕 张伟 李一萍 面对21世纪的到来，我国教育部先后出台了“面向21世纪教学内容和课程体系改革计划”和“21世纪初高等医药教育改革”等教改项目。本研究为教育部世行贷款“21世纪初高等医药教育发展战略规划”项目的子课题，着重从中外比较角度，对中外高等医学教育发展与改革的动因、管理体制、医学教育系统结构、培养目标和专业结构、医学教育制度、教学模式、课程体系与课程结构、趋势和启示等方面进行了较深入的探讨，以此能为新世纪我国高等医药教育改革与发展的战略规划的研究和制定提供一些参考。 一、高等医学教育改革发展的动因比较 （一）促进高等医学教育改革的外部动因 1．卫生服务和社会需求的改变 随着人口年龄谱、疾病谱的改变，农村和城市中心贫民区卫生服务不足，卫生服务需求也发生了重大的改变，发达国家和发展中国家的医学教育都面临着适应卫生服务需求变化的要求。为适应改变中的卫生服务需要，美国政府和医学院协会（AAMC）在1970年初就提出了以综合健康为目标的卫生服务模式，大力发展以健康促进、疾病预防、治疗和康复为重点的初级卫生保健，并作为发展和改革高等医学教育的一项策略。中国高等医药教育改革除了适应卫生服务需求的变化外，更多的是为了适应社会需求的变化，当前，我国正在实行由计划经济体制向社会主义市场经济体制的转变，经济增长方式由粗放型向集约型转变，实施可持续发展战略、科教兴国的战略和西部大开发战略，对我国高等教育的培养目标与人才规格、专业设置与培养过程、课程结构与教学内容、教学方法等都提出了许多要求。这些都要求我国高等医学教育必须发生重大改革。 2．卫生费用的急剧上涨和医学教育投资的政策导向 随着高科技医疗的发展和初级卫生保健的普及，卫生服务费用也急剧上涨，这主要是欧美发达国家进行医学教育改革的重要原因。如美国为控制卫生费用的急剧上升，开始把重点转到卫生保健的经济方面，并试图通过卫生人力资源开发的投资意向，把传统的、以培养第三级医疗服务为目标的医学教育转向以面向社区的初级卫生保健医生方面来，国会通过了卫生人力发展计划，还通过了对实行教学改革的医学院校提供额外财政补贴，由于政府采取了系列措施，使整个美国医学教育发展和改革很快。 3．科技进步对医学教育改革的影响 医学科学事业的发展，不仅促进了医学新知识、新理论、新技术和新方法的发展，形成了一系列新兴学科以及同医学相关的边缘学科，传统的医学教育已不能采用简单地扩大课程内容的方法来实现；为了使医学教育同发展的医学科学相适应，也需要进行课程计划和课程内容的改革。医学科技的发展，是各国进行医学教育课程改革和教学内容改革的共同动力。 （二）促进高等医药教育改革的内部动因 1．教育思想的转变和教育观念的更新 教学内容和课程体系的改革与教育思想和教育观念有着广泛而深刻的内在联系，比如，本世纪初美国医学教育的报告和建议都提出应加强医学院的社会学、行为科学、人文科学等非生物医学课程的教育，30年代英国有识之士也呼吁重视人文教育的重要性，到60年代，这些教育思想和观点成为共识后，增设人文课程就成为其医学教育改革的重要组成部分。现代医学人才观是在人才质量观的更新基础上建立的，经过多年教育发展和反馈，国际教育界逐步树立起全面素质教育观念和科学的人才质量观，改变传统的教育思想，强调学生的主动性和积极性的调动和发挥，重视学生独立学习能力和创新精神的培养，强调学生的综合能力的培养，当前国际教育界以K.A.Q (Knowledge, Ability, Quality, 即知识、能力、素质)作为人才培养的三要素，反映出现代人才质量的高低取决于知识、能力、素质的综合水平，医学人才质量高低相应取决于作为医务工作者的素质、医学基础知识、实际工作能力三者的综合水平，其中素质处于核心地位。 2．教师、学生和管理人员的期望 促进高等医药教育改革的内部动因的另一个重要方面是教师、学生和管理人员的期望，美国的传统医学教育产生于本世纪初，直到1960年前，也没有进行大的改革，面对发展中的医学科学和改变中的社会需求，这一传统医学教育制度也日益受到人们的非议，教师、管理人员期望医学教育能适应发展中的医学科学和改变中的社会需求相适应，学生应当有权利对教学过程包括学习内容和学习方法作出选择，。在德国过去的30年间，有在国外医学院校学习经历的医学生、大批有改革头脑的学生与教师团体也逐渐地组织起来发起医学教育改革。在1989年以前，德国没有一个对课程的全面改革计划，直到1988-1989年交替的冬季，由于柏林学生的抗议活动，才使得改革计划设计实施。学生与教师团体致力于各种现代的教学方法与内容的研究，是德国医学教育传统体制进行改革的强有力的动力。 二、管理体制比较 1．管理体制的差异 美、英、德、澳大利亚等国至今在全国范围内没有一个官方机构对高等医学教育实行全面管理，国家对各医学院主要通过教育拨款和科研资助的方式来影响医学院的教育发展，从管理上说，各医学院校均具有较大的自主权。美国的医学院和办学水平评价，主要通过非官方的医学教育联络委员会建立的评估来进行控制，全国医学考试委员会对医学院校的教育质量具有监控职能。这些医学教育的管理机构也不是政府机构，但是它同政府既有密切联系，又保持一定独立性。英国对医学教育的宏观管理通过下述4条途径实现：（1）由教育部和国家卫生服务署（NHS）通过拨款对各医学院的办学规模实施严格管理；（2）由不属于政府机构的医学委员会（GMC）制定红皮书指导各医学院制订教学计划和教学改革来管理医学教育；（3）由GMC管理全英医生的注册登记；（4）由非政府非营利性机构高等教育评估事务所（QAAHE）通过教学评估负责高教的质量监控。以上途径除第1条途径是政府行为外，其余全都是非政府的行为来实现对医学教育的宏观管理。德国联邦各部只负责立法及设置专项大学建设经费来实现宏观调控，对大学没有主管权。各州政府负责对大学的行政管理工作。政府的科教部负责医学院校的教学和科研工作，州政府的卫生部负责医学院附属医院的医疗工作。作为半官方半民间组织的德国科研部主要职责是资助各校的特殊科研项目。各州的医学院校有较大的办学自主权，可根据其任务不同办出自己的特色。 而中、法、日等国医学教育管理均实行由国家统一领导的管理体制，国家统一领导、统一规划，各医学院校的自主权相对较少是其基本特征。法国实行的三级教育管理制度，第一级是中央政府对医学教育管理，各医学院校受教育部、卫生部及所在大学共同领导，第二级是地方政府对医学教育的管理，第三级是非政府机构和专业团体积极参与高等医学教育的组织管理，并在其中发挥重要作用。日本从明治维新到二战一直实行中央集权制的管理体制，但从1947年《教育基本法》、《学校教育法》公布后，日本对教育行政管理实行了重大改革，改革的目标是由中央集权制转向地方分权制，实行中央与地方并存的管理体制，文部省高等教育局下设的医学教育科和大学医院指导室，具体管理日本的高等医学教育。我国高等医学教育实行的是中央部委、省市、地方中心城市和地区三级办学的形式，因此原国家教委和卫生部进行宏观管理、统筹规划，双重领导和管理医学院校，省市的医学院校接受地方政府教育行政部门或卫生行政部分的领导。目前我国高校管理体制改革通过“共建、调整、合并、合作”形式，扩大省级政府对高等医学教育的决策权、统筹权，逐步淡化学校的隶属关系，扩大学校面向社会的自主权，与日本相同的是我国的管理体制改革也正在向地方分权过渡，加强省级政府的统筹，逐步建立中央与地方并存的管理体制，这有利于改变我国高等医学教育资源配置与结构布局不合理、效益低、单科性学校过多、条块分割的旧格局，有利于促进了高等医学院校为区域经济服务，为社会主义市场经济服务。与此同时，各高等医学院校还进行了校内管理体制改革，如进行定编定岗的人事制度改革、后勤社会化改革等相配套的适应社会需要的改革措施。 2．医学院校的设置与隶属关系不同 美、英、法、德等国家的医学院校大多由政府建立且多为综合性大学的一部分，日本的医学院校略有差异。美国现有127所医学院，分州立和私立两种，其中州立76所，私立51所，设在综合大学的医学院114所，占88.8%，独立建制的医学院13所，占11.2%。英国30所中除伦敦大学所属的13所医学院附属于医院（又称医院医学院）外，其余多属于综合大学的一部分。德国仅有海尔德克大学医学院是私有的，其余36所医学院校除汉诺威医科大学等3所医学院自立门户外，均隶属于综合大学。法国42所医学院、24所药学院、16所口腔医学院全部设在综合性大学内，此外有1所独立于大学的私立医学院——里尔医学院。日本有80所医学院校，其中国立43所，公立8所，私立29所，其中大学医学部45所，占56.2%,独立的医科大学35所，占43.75%。与其他国家相比，我国的医学院校绝大多数是独立于综合性大学以外的，只有7所附属于综合性大学，同时医学院校虽全为国家建立，但其隶属关系多样化，分属于中央直属、省（自治区、直辖市）或市属，1992年以前全国135所医学院校中国家教委直属重点院校5所，卫生部属11所，省或市管理的学校有114所。医学院校附设在综合性大学内，其优点是发挥学科的雄厚力量的综合优势，促进医学与其他学科的交叉、渗透和发展，有利于培养高素质的复合型医学专门人才。我国医学院校独立于综合性大学，虽有利于医学教育的开展和管理，但是其弊端日渐突出，近来随着我国高等教育管理体制改革的不断推进，医学院校与综合性大学合并已成为高校体制改革的重要内容。到2000年10月31日为止，已有26所医科院校并入综合性大学或多科性大学，其中12所为部属院校，4所为地方重点院校，5所为一般本科院校，5所为专科院校，另有7所院校并入同类医学院校，还有部分医学院校正在合并之中。 三、医学教育系统结构的比较 1． 医学教育结构的比较 以美、英、法等发达国家为代表的医学教育与我国的一个显著区别在于其医学教育结构的完整性和连续性很强，目前其医学教育都是由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成，实行以医学院校教育为起点，以毕业后教育为重点，并通过继续教育，把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来，从而形成了完整的医学教育体系。二战后相继独立的东南亚国家，除发展以大学为基础的专业教育和以中等卫生技术为基础的职业外，还发展了高等医学专科学校或多科技术学院为基础的高等卫生职业技术教育，以及以培养辅助卫生人员和农村卫生人员为目标的职业教育，例如马来西亚，形成了以高等医学教育、中等医学教育和以辅助卫生人员的职业培训的三级医学教育结构。中国的医学教育全过程的系统结构还未形成，结构还不完整。1985年以前，我国的医学教育基本上是指医学院校时期的基础性教育，毕业后医学教育和继续医学教育尚未得到全面的发展，我国的医学教育基本仍然是传统的一次性教育。我国已采取了一些措施进行改革。卫生部1991年7月公布的《继续医学教育暂行规定》和1993年2月公布的《临床住院医师规范化培训试行办法》两个文件的出台标志着我国高等医学教育开始向终身教育方向发展，开始构建在校医学教育、毕业后教育和继续医学教育三阶段完整统一体的现代医学教育体系。 2． 医学教育结构内的层次差异 英国的医学教育只有本科和研究生教育层次，不存在大专、中专培养医师（士）层次，也没有成人医学教育的类型结构。法国的高等医学教育包括通科教育和专科教育，培养获取通科医学博士或专科医学博士的医生，其卫生职业教育则负责培训护士、助产士、医技人员等不同医疗层次的人才。中国的医学教育则层次较多，结构也较复杂，主要有初等医学教育、中等医学教育、高等专科医学教育、高等本科教育和研究生教育五个不同的层次组成，分别培养乡村医生、医士、医师、学士学位医师、硕士学位医师或博士学位医师等。培养医生的途径除普通医学教育外，尚有成人医学教育。 四、培养目标和专业结构 (一)培养目标 1．总体培养目标比较。在欧洲和北美，作为基础水平的医学本科生教育，目标是培养医学生为毕业后接受专科培训所必需的知识、技能和态度。欧洲的医学生从中学毕业生中招收，美加的则来自大学毕业生，但是他们的目标都是培养准医生，毕业后均需要经过2-5年的毕业后教育才能从事医疗实践或教学研究工作。如家庭医生至少要经过2年的住院培训，神经外科专科医生则要经过长达8年的培训。有的学校也开设双重学位课程，它是四年医学教育，再加上二年的基础课和科研方法学习，毕业后从事教学研究工作。中国医学院校实施专门化人才培养，培养目标一般是医科毕业生毕业后即独立从事医疗实践工作，我国的医学院校实行医学生时期的早期专业化培养，虽使毕业生在某一领域掌握较强的独立工作能力，但这种牺牲基础医学教育发展某一领域的专业技能作法，致使医学生知识面过窄，毕业后社会适应性较差，不利于毕业生的长远发展。 2．具体培养目标的确定性、多样性比较。欧洲和北美国家的医学院校其培养目标有明确的方向性，其医学教育一般分为专业技术教育和职业技术教育两类性质不同的医学教育领域，培养目标是互不重叠的，如医学教育，作为专业技术教育，在医学院校只设临床医学专业，其培养目标是为医科毕业生进一步接受毕业后培训作准备，而辅助卫生专业教育作为一种卫生职业技术教育，其培养目标是为毕业后就业作准备。中国的卫生专业技术教育和卫生职业技术教育培养目标也有明确的方向性，但是在实践中，由于其专业设置和课程安排上两者雷同，所以其培养目标从专业设置和课程安排上很难看出两者的区别。国外在培养目标上的另一个特点是在总的人才培养目标下，不同层次的学校，其培养目标也不同。如美国哈佛、杜克、宾大、北卡、夏威夷5所大学的培养目标分别为：科学家、开业医师、学术带头人和开业医师、面向21世纪的医师（其中60%为通科医师、40%为专科医师）、社区医生。 我国由于毕业后教育和继续医学教育制度尚不健全，高等医学教育目标尚不能实施培养欧洲和北美式的准医生的培养，主要还是以专门人才为培养目标，但是为迎接新世纪的挑战，在培养高级医学人才的目标上，已经注重拓宽专业口径、增强适应性、向培养复合型人才方面努力。国家教育部提出了制定高等医学教育专业目标要处理好知识、能力、素质三者的关系，在培养目标上不仅要求注重知识传授，而且要立足于成“人”和素质教育及创新教育，要求培养的医学人才要具有基础扎实、知识面广、能力强、素质高。另一方面要求类型不同、层次不同的学校，其培养目标也要有所不同，改变以往千人一面的局面。 （二）专业设置 1．专业结构比较。纵观各国医学教育的发展，其专业设置存在两种结构：一是以西欧、北美为代表的基础型专业结构体系，医学院校的专业设置以二级学科定向，以三级学科定向的专科化训练均在毕业后教育中进行，以二级学科定向的专业设置培养目标是为毕业生进入毕业后专科化培训作准备。如法国至今仍只设医学、药学、口腔3个专业，日本高等医药院校本科也只设医学、西科、药学3种专业。另一种以前苏联为代表的“大学生时期专科化型”专业体系，医学院校的专业均按二级或三级学科定向，专业面比较窄，许多以三级学科定向的专科训练提前到大学生时期进行，其目标是为毕业后直接从事临床专科医学作准备。到1963年，我国医学院校本科专业的设置同前苏联是一致的，主要是采用大学生时期专科化的专业体系，因此同各发达国家相比，我国高等医学院校的专业结构是实行本科生时期的专门化教育。如欧州和美国的医学院校只设医学专业，而我国的医学专业已分化成临床医学、儿科学、眼鼻喉科、精神病学和精神卫生等等专业。在欧洲和北美各国应在应在毕业后阶段进行的专科化培训，在我国则提前到医学本科教育阶段来进行。 2．专业设置数量比较。直到19世纪40年代以前欧洲和北美的医学教育仍然是单一的医学专业教育，大约19世纪中期开始专业分化，实施专业化的医生培养。如美国到1980年代其卫生科学教育领域基本形成了由专业教育（Professional education）和职业技术教育(Occupational education)两大门类的12种专业所组成的高等医学教育专业体系，前者包括医学、正骨医学、牙科学和药学专业，后者包括护理学和同医学相关的辅助卫生专业，在大学本科中也不设公共卫生专业。在欧洲的医学院校专业结构也大致相同。我国高等医学院校在1955年院系调整时，只设医学、卫生、儿科、口腔医学和药学5种专业，此后专业沿着不规范的道路越分越细，越分越多，最大规模时为10大类，共57种专业。 纵观国外和我国的专业发展来看，二者在高等医学本科专业结构上存在较大的差异，欧洲和北美高等医学院校的专业数量少、专业面宽，我国的专业设置过细，专业面过窄。随着医学科学的发展和卫生服务需求的变化，以及卫生改革的深入，我国原有那种按三级学科定向的专业结构已不能适应卫生事业发展的需要，调整专业结构已是十分必要。因此我国从1989年起进行了两次专业目录修订工作，1998年公布的新专业目录显示，医学分为9个门类共37种专业，在一定程度上拓宽了专业面，但与欧洲和北美相比，这些专业基本上仍按三级学科设置，仍存在专业划分过细，专业面窄，专业教育与职业技术教育交叉，毕业后教育与本科生教育不相接的状况，专业设置尚待进一步调整。 五、医学教育制度的比较 各国医学教育制度从学习年限来看，医学院校的学制从3年到8年不等，其中以6年居多。据统计在92个国家中有45国（48.9%）的学制为6年，其次为7年制，共有19国（20.7%），英国式的5年制为17国（18.5%）。从分布国家或地区来看，发达国家中一类是以美国和加拿大为代表的采用传统4年医学教育制度，其医学生大都从读完4年大学本科后毕业的大学生中招收；另一类是以英、法、德等欧洲国家为代表的5-7年的医学教育制度，其医学生大部分直接从高中毕业中招收。就大多数发展中国家来说，其医学教育制度是在接受西方文化的基础上发展起来的，因此这些国家医学院校的学制基本上保留了原殖民地时期的传统。根据世界卫生组织编篡的世界医学院校指南公布的94个亚非拉美地区发展中国家的医学教育制度来看，英联邦各国及原英国殖民地国家主要沿用英国的学制，为5-6年，个别为4年或7年。在非洲的法语国家和亚洲的越南、老挝，以及按美国或德国制度进行医学教育的部分亚洲国家和拉美国家，大体上沿用了德国和美国的4-7年的学制。 医学教育制度也不是一成不变的，如澳大利亚开始从英国5年制向美式的4年制转变。1996年前，澳大利亚的10所医学院校从高中毕业生中招生，学制为5年，只有纽卡斯尔医学院为4年制，现在悉尼、昆士兰和弗林斯特医学院已过渡到从大学毕业生中招生，学制为4年，到2000年，澳大利亚的医学生将有半数是其他学院的毕业生。在美国、加拿大，由于出现专科医生过剩、边远地区又缺少医师的现象，他们针对培养一个通科医师（家庭医师）正在进行缩短学制改革的试验，近10年在医学院校设立家庭医学专业，以期能通过缩短培养家庭医师的学习年限，使在今后20年专科医师及通科医生的数量分配取得平衡。中国的学制一般为5年，也有3年，部分为7年制及8年制，总的说来，学制较为混乱。从1986年起，我国积极探索高等医学教育的学制改革，在借鉴国外医学教育学制的基础上，结合国情，实施7年制高等医学教育新学制，将学制进一步规范为3、5、7年制。但总的说来，我国高等医学教育学制仍在进一步调整中。 六、教学模式比较 世界大多数国家医学教育的教学模式是三段式，即由基础课、临床专业课、临床实习三阶段组成。这是一种由美国医学教育家F1exner于1920年代初总结欧洲和美国医学教育办学经验教训而倡导的模式。我国医药院校教学模式几乎全部采用该传统三段式。
澳大利亚大多数医学院采用传统三段式教学，即从基础科学的教学开始，开头几年学生要把主要时间用于在校进行的讲课、讨论课和实习，然后是各辅助临床科的教学，最后两年大部分时间用于临床学习。
日本的大学医学部与独立建制的医科大学的教育计划之间略有不同。前者的教学计划原则上划为两大段，即前两年的普通基础课阶段，由大学设立的教养部施教，后四年为专业课程阶段，由大学医学部施教，两段截然分开。后者原则上为六年一贯制，即普通基础、基础医学(社会医学)和临床医学教育各两年。 美国自20世纪60年代起率先掀起医学课程改革的浪潮，使医学教育模式在近30年发生了很大变化。目前，已由过去的三段式普遍改为二段式，即基础和实习两段，普遍取消临床课讲授阶段，改为在临床轮转实习中教学。 我国在较长时期内实行三段式教学与医学生的招生对象及培养目标定位有关，也与我国的国情有关。因为我国与美国相似规模的医学院校的招生人数是美国的几倍，需要的教学医院也多，而教学医院的师资力量、办学条件不可能承担两年的临床专业课教学。因此，只能在最后一年到教学医院进行临床实习。但是，实行三段式教学并不意味着三段式教学不需要改革。应当借鉴早期接触临床、后期临床高级选修实习等方式。国外医学教育模式的变化提示我们让学生早期接触临床势在必行。因此我国的医学院校在这方面也正进行积极的探索。如原华西医科大学在基本维持三段式结构和学科为中心的课程模式基础上有所改革，首先，在第二学年开设让学生早期接触、体现医学模式转化的临床医学导论课；在基础课阶段，引入以病例为基础的讨论课，使基础课与临床学习有机地结合；在临床课阶段取消临床大课讲授，代之以实习中的小课。 一些专科院校如九江医学专科学校，也将在校三年教育由原来“三一制”（一年基础、一年临床、一年实习）改为“二段式”——两个一年半的教学模式。 七、课程体系与课程结构比较 （一）课程体系类型比较 世界范围内的医学教育课程体系可分为3种基本类型：传统的学科课程体系，以问题为中心的课程体系(Problem Based Learning, PBL)，以器官系统定位的课程体系（Organ System）。这3种课程体系各有特色，除第一种类型具有近一个世纪的历史，为世界大多数医学院校所采用外，其他两类是近40 年出现的。传统的学科课程体系的优点是体现医学科学系统性、基础性、完整性、循序渐进教学，方便教学实施与管理，节省财力等等，缺点是以教师讲授为中心、以学科为中心，学科界限分明，各学科之间、基础学科与临床学科之间缺乏必要的联系。器官系统课程由美国西余大学于1952年最早提出，它是按照人体解剖结构，按某一器官系统把相关的解剖、生理、病理、疾病的临床表现，乃至诊断和治疗原则综合起来组织课程，以加强学科间的联系和减少课程间的重复，使基础与临床结合得到较好的解决。1970年代，这一改革曾波及世界许多地区和学校。但是，由于它不是按学科来设置课程，课程结构不稳定，教学难度大，以及远期效果不肯定等缺点，难以被许多医学院校接受。近10年来，美国采用这种综合性课程的院校已从1976年的30.3%降到18.6%,一些院校又陆续回复到传统学科课程结构。PBL由加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出，它打破了传统课程体系，围绕临床问题综合组织相关学科内容为课程，其优点是加强基础医学同临床联系，精简课程，使学生早接触临床，直接从临床工作实际出发，提高学生独立学习和解决问题能力，但缺乏基础知识的系统性。现美国以设置此种课程体系为主的医学院从40% 下降到10% 。虽然如此，随着医学教育改革的深入和PBL优点的体现，部分运用这种方法及其思想的学校遍及世界各地，北美的医学院中，约有80%应用了此法，包括哈佛大学医学院的“新途径”教改在内的几乎所有重大的医学教育改革，都或多或少地吸收了PBL的思想和做法。 日本的课程结构类型包括3种：2年普通基础与4年医学专业相继（横断）型（普通基础课程与医学课程截然分开）、普通基础与医学专业穿插（楔）型（普通基础课与医学课程混合进行）、普通基础与医学专业混合（六年一贯）型。近10年的改革趋势是逐渐向六年一贯型过渡，六年一贯型在1981年占全部院校的
26%，1996年则达到48%，而且突出早期接触医学专业的楔型结构也在逐渐受到重视。近年来，日本的医学院校力求提高医学生学习医学的兴趣，培养医学生解决临床实际问题的能力，正在把早期接触临床、前后期课程综合教学的形式引进医学教育计划。目前按传统课程模式进行教学的医学院校仅18所，为总数的23％；62所医科院校(占总校数的 77％)部分或全部采用以器官系统或以问题为中心的跨学科综合教学。课程的组织形式向综合型发展已成为当代日本医学教育改革的一种趋势。 英国医学院校多采用传统医学课程模式。近年来为解决传统医学课程模式日益暴露出的缺陷，一些医学院校积极开展课程改革试验。现英国38所医学院校中有21所进行课程综合改革，另外一些院校进行了其它课程模式的改革。由于负责英国医学教育的通科医学委员会支持各院校在课程设置和安排上保留特色，为此各医学院校的课程模式向多样化的方向发展。 德国的医学课程在1980年后进行了较大的改革，现在许多医学院校已重新设计教学体系，开设新型课程。在课程改革中十分注重基础医学课程与尖端医学研究应用的关系，提倡帮助学生了解并获取更多有关家庭医学和以社区为中心的卫生保健知识。据1991年明斯特大学医学院对38所医学院校（其中29所来自原西德，9所来自原东德）的医学教育改革状况的调查显示：有8所医学院校已经开始改革全部课程，有10所医学院校进行基础和临床融合的改革。 据1980年代末对我国115所医学院校的分析，109所采用传统学科型课程（占94.78%），5所用混合型课程模式（占4.35%），1所用器官系统课程模式（占0.87%）。我国现行的课程结构由五个方面即公共基础（27%）、医学基础（29 %）、人文社科（7%）、社区预防（3%）和临床医学（34%）组成。 （ 二）课程模式改革方向比较 第一种是发展以学科为基础的课程模式，更新课程内容，调整课程安排，将全部课程分为必修课、选修课或指定选修课，增加灵活性。在我国，特别是历史悠久的老校进行的课程模式改革主要采用这种形式。如1994年开始的原华西医科大学临床医学本科课程体系改革，仍在维持“三段式”课程格局的基础上进行，课程结构由必修课（公共基础课、医学基础课、核心临床课程）和选修课（旨在提高医学生综合素质的早期选修课和提高医学生职业素质的晚期两段式选修课程体系）组成，同时调整课程安排，增加了综合课程，必修课减少3门，选修课由11门增加到53门，必修课总学时由4219减少到3309（减少21.6%），选修课学时占总学时的9%。中国医科大学课程体系改革将必修课重新优化整合为两大类（临床前期和临床期）13个课程整合组，课程整合各阶段体现了不同学科间教学内容的交叉、渗透、衔接以及合理分工，同时增加选修课程门数和学时，与原课程结构相比，课程结构仍以公共基础课程、医学基础课程和临床实习课程三部分组成，但必修课学时由4028学时减至3626学时，减少11%，选修课程由20门增至80门，学时又400学时增至1200。 第二种是打破以学科为基础的课程模式，发展综合课程。它主要按器官系统把相关学科的内容综合成统一的整体，可以是基础学科之间或临床学科之间的横向综合，也可以是基础学科与临床学科之间的纵向综合。发展综合性医学课程的改革曾波及世界许多地区和学校，30%的马来西亚医学院校部分或全部课程按这种方法进行改革，15%的欧洲医学院校（其中英国21所，德国13所）进行类似改革。如英国医学院校的课程一般按人体结构的各个系统重新组织成综合性的系统课程，但各医学院校采用综合性课程的范围和实行综合性教学的程度不尽相同。一些医学院的大多数课程实行分科教学，某些课程实行多学科的综合教学；一些医学院实行第一年的课程分科教学，第二学年科际间的综合教学；一些医学院采用分科教学和多学科的综合教学平行进行；一些医学院实行课程全部按人体的组织、器官和系统组织多学科的综合教学。德国的Beklin Ⅱ医学院已开始出台一种代表完全一体化的医学课程“Bekliner型”计划，它把前二年的课程分为：人体机能系统、能量转换系统、新陈代谢系统、调整系统、生殖系统，后三年接触生命周期，第六年时间用于在医院见习或担当家庭医生。 第三种是以问题为中心的定向课程改革。这种课程改革主要以解决各种医疗、卫生、保健问题为依据，按临床实际组织教学。荷兰的林堡大学医学院是欧洲最早进行这种课程改革的院校，其定向课程改革实行以社区为基础、以问题为引导的分段大学教学。1990年代以来，英国部分医学院校也成功实施了该课程改革试验。泰国的朱拉隆功大学1978年推出以培养社区医生为目标的社区定向的课程改革，1993年推出了以社区为目标、以讲授和问题为基础的课程计划。
美、加、日在改革教育计划培养人才模式上，主张把传统式的教育计划改革成综合型的教育计划，稳定或减少理论授课时数，增加实验实习特别是临床实习时数，强化小组教学，扭转单纯知识型，向智能型发展，加强淘汰制，确保培养人才的质量。 美国课程模式多种形式并存：传统的以学科为中心模式；器官系统模式；以问题为基础模式；模块化整合课程模式；混合型模式等。 第一、二年基础阶段课程模式差异较大：实施器官系统课程模式的有13所（占10％）；综合模式即将PBL、整合课程、器官系统、传统学科等多种方式混合采用的学校37所（占30％）；其余75所仍然实行以学科为中心课程模式（占60％）。几乎所有学校在基础阶段课程普遍开设早期接触临床课（如临床医学导论、病人与医生、医学与社会等），普遍开设神经科学综合课程，普遍重视学生参加社区医学实践。4年各种各类选修课达到100—200门。从课程模式看，美国125所医学院校第三、四年临床实习两年，内容和安排基本相似，即内、外、妇、儿、神经、精神、社区或家庭医学等临床学科轮转实习和高级选修实习。 从国际趋势看，一个国家的医学教育课程体系并非千篇一律，各校根据其历史、培养目标有所不同。我国医学院校在构建新的课程体系时应注意：一是要结合新的培养目标和人才定位；二是充分考虑三种课程类型的优缺点，灵活运用，建立综合化的课程体系。如以“单一学科课程”形式设置公共基础课程；以“跨学科课程”形式设置医学公共基础课程；以PBL和器官系统为中心的课程形式设置医学临床专业课程；以“微型课程” 的形式设计医学前瞻性课程。原白求恩医科大学构建了模块化课程体系，即由思想文化课程模块、专业课程模块、自然科学模块、身心课程模块、隐形课程模块等5部分组成，并分别对各课程模块进行功能分析及设定。课程体系由课程模块组成，课程模块功能的组合体现课程体系的整体功能。目前，我国高等医学院校临床医学专业开设的课程数为： 三年制30~40门，五年制40~50门，七年制50~60门，而这些课程大多以单一学科课程形式设置和实施。只有有效地对这些课程进行规范、合并、优化、重组，才能合理地构建综合化课程体系。高等医学院校构建综合课程体系有利于从传统生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，有利于新世纪高等医学教育培养目标的实现，有利于与发达国家医学教育的交流与衔接。 （三）中美医学教育课程设置的比较 中国与美国高等医学教育课程设置有一定的差异，中国第一年及第四、五年临床阶段与美国第三、四年临床阶段教育方式不同，暂不作比较。在基础医学方面基本相似，有可比性，因此对中国二、三年与美国一、二年基础医学课程特性进行比较分析如表1：
表1
中美基础医学课程设置比较
1、中美基础阶段必修课平均门数的差异尽管在统计学上有意义，但从实际看只相差两门，较接近。基础平均总学时，美国高于中国200多学时。基础讲课学时两国无差异，非常接近。由此可看出，美国医学生的负荷并不比我国医学生小。虽然美国在教学中推行了各种新的教学方法来提高教学质量，但教学的数量仍然是保证医学生质量的重要基础。所以我们不能单纯地提倡减少学时数，医学是一门职业，医学生应当有坚实的医学基础知识，必要的充足的学时数是实现培养目标的保证。 ２、实验学时，美国300学时，我国617学时，差异有显著性。目前，美国多数医学院的许多基础课程没有安排实验，仅解剖、神经、组胚、病理等形态课安排了实验，机能课不安排实验。这种通过减少说教式讲课来增加学生的学习体验、培养学生自学能力，通过减少重复的实验增加医学生临床技能培养时间的做法值得借鉴。但应该看到，我国的医学生是以高中毕业为起点的，重视实验课对于培养学生创造能力和实践能力至关重要；美国较低的实验学时与其医学生入学时已经完成4年大学教育有关。就理论课与实验课的学时比而言，国内外的研究表明，这一比例差别很大，从1:4.04到1:0.12不等,平均1:0.56。因此，一方面要保证一定的实验课学时数，同时又要改革实验课的教学方式,从验证性实验向综合性、设计性试验转变，提倡开放式的实验教学，利用有限的实验课时间，培养学生动手能力和创新能力。如中国医科大学4个机能实验室均开出了学生“自行设计课”。
3、美国基础课总学时比中国多，其中用于小组讨论平均260学时，辅导与其他220学时，而这两点中国几乎是空白，与美国存在较大的差距。小组讨论与个别辅导对培养学生自学能力、交流能力、思维能力、创新精神非常重要，如何将以教师和教学为中心转变为以医学生和学习为中心是我国医学教育教学改革的重点和难点。一些医学院校作了探索。如原华西医科大学帮助学生从应试教育向大学阶段自学为主的学习模式转向，物理课实施教师仅讲授三分之二内容其余让学生自学的“通过性考试”制度，化学课在更大的范围内实施“导学式”教学法。 4.
1998-1999年度美国125所医学院有113所开设临床医学导论(ICM)及其同类课程，占90.4%，平均学时数为229.3。这些医学院开设ICM综合课程或类似课程以临床技能训练为核心，促使学生早期接触临床，并学习临床医学有关的知识和技能，各校同类课程名称各不相同，内容和教学安排也互有出入，但其目的和性质是一致的。ICM是华盛顿大学医学院第一学年的三大必修课之一，占104学时；第二学年的四大必修课之一，占147学时，ICM贯穿了前二年的6学期（其每学年有3学期），总学时达251，在实施早期接触临床、培养医生角色、加强基本临床技能训练、拓宽知识面等方面起着重要作用。我国少数医学院开设该门课程推广该门课是我国高等医学教育面临的一个任务。 八、扩大医学生的教育背景
（一）扩大教学内容 1、加强人文社会科学教育
国外医学院为了拓宽学生的知识面，增强医学的人文性，几乎都开设了人文社会及相关的课程。人文教育的目标在于树立新的医学观念，全面认识医学与社会的关系，培养医学生道德情感和规范道德行为，依靠人文的知识和方法，发展医学生的临床技能，培养协作精神和社区管理能力。自1910年起，美国不少医学院开始增设人文科学课程。美国医学院协会于1985年要求将医疗有关的伦理学和行为科学纳入医学院的课程体系中去，扩大选修课程，进而形成了一个环绕医学及与之相关的医学人文学科群，主要包括哲学、历史、宗教、法律、伦理、文学、艺术及行为科学等。随后，英、德、日等国家陆续将人文社会科学课程比重大大加重。在医学人文学科群中，医学与人文科学相交叉的边缘学科成为核心课程。 目前，西方发达国家医学院校的医学课程基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大部分组成，并强调医学与自然科学、社会科学的相互渗透，其中哲学政治、人文社会科学课程占总学时的比例，美国为20%，前苏联为22．3％，德国为26％，英、日约为10～15％。亚太地区医学顾问会议提出建议，医学教育计划人文科学类课程比重应为总学时的10％（即300—400学时）。我国部分医学院校人文社会课程最高比例为9.3％，最低占4.6％，大多数在7—8％之间，平均为7.54％。因此大力发展人文社会科学课程是我国高等医学教育改革的一大任务。我国1998年开始制定新一论教学计划，每个医学院校均不同程度地增加了人文社会科学课程。 国外医学院大部分人文课程多在临床前期开设，但并没有在临床前期结束，而是延续到教学的全过程中。即体现出纵向的循序发展的“序贯性”。如日本医学院校前两年主要用于学习基础科学与人文科学课程，以“医学概论”课涵盖医学人文课程。美国哈佛大学医学院的“病人与医生”课从第一学年开始一直到第四学年。因此，从总体看，西方的人文教育以贯穿于专业教育的全过程并紧密结合医学的人文社会科学问题为特征，同时医学人文课程在课程内容方面还表现出横向的“关联性”，即人文课程与自然科学、医学、社会科学相互渗透，呈现出交叉性。此外，人文课程设置呈现出短小化的趋势，学时一般在20-30，有的甚至是10学时以下的微型课程，如悉尼大学医学院的人文课程包括13周的讲座和13小时的个别指导课。由此看出国外人文教育课程在整个课程结构中基本达到整体化和最优化。 加强医学生同医学相关的社会科学和人文科学教育是培养21世纪医生的目标之一。加强人文知识不但是历史的潮流，而且是知识经济社会的需要，人文社会科学课程的设置应以素质教育为目标，体现序贯性和关联性。我国的医学院校应结合国情、校情，借鉴国外的有益经验，开设各种人文社会科学课程，这些课程可以是必修课、选修课、隐形课程等多种形式，并贯穿医学教育的全过程。在人文社会科学类教学内容和课程设置上，侧重增进学生对卫生资源、人类与社会环境、人类社会与健康等现代社会科学知识的了解。原白求恩医科大学构建的新人文社会科学课程体系，实行纵向连贯、横向渗透，不论是核心课还是延伸课或微型课，根据学生身心发展水平和教育的不同阶段确定不同的教育内容，四年连续不断。 2．增加新的教学内容 医学科学的进步、疾病谱的变化、人口老龄化的加快，使医学教育的教学内容出现新的变化。一些新兴学科、边缘学科如遗传学、细胞生物学引入课程设置中，以培养学生对未来的适应能力和增强时代性。社会变动的加快，社会文化的变迁，社会关系变化，家庭结构改变，新技术革命成果大量引入医学领域等均会带来新的社会卫生问题。为适应医学模式的转变，改变仅从生物学角度来考虑疾病的防治与健康的改善，而从生物、心理、社会、环境等方面综合考察人类的健康与疾病，并采取综合措施来防治疾病，增进人类健康。各国医学院校在自己的课程中重新优化组合教学内容，对传统学科开设新课程，从分子到器官水平，反映新进展。一些类似于医学入门的课程也开始开设，如医患关系课程即对不同年级的学生有不同的要求，每周一次临床接触和小组讨论间隔进行；强调基础知识的应用，学习临床应诊、交谈查体等技能，提高分析推理、临床决策的能力，了解医学伦理、健康促进、疾病预防的知识，并且能帮助学生理解医学的社会学和经济学方面的问题，正确处理医患关系、医务人员之间的关系，对学生实际能力的提高有很大的帮助作用。此改革成为医学教育改革的一个趋势。同时老年医学日益受到各国的重视，如法国1995年5月颁布的医学教育文件规定：鉴于老年人在社会人群中所占的比例及其特殊性，必须在所有的通科或专科医学教育中，增加老年医学方面的内容，把最常见的老年人疾病归纳起来集中讲授。英德两国都结合本国的社会问题，开设了一些社会医学、心理学的课程。强调临床实践中的社会因素、心理因素与医学之间的关系和作用，并重视对医学生素质的训练。强调医学生学会为儿童、老人、残疾者及精神患者的服务。 统计我国69份高等医学院校教学计划，必修课中设置适应医学模式转变的代表性课程有：医学心理学（占47．8％），医学伦理学（占34．8％），卫生
学（占34．8％），社会医学（占5．8％），老年医学（占2．9％），卫生管理学（占1．4％）。 反映现代医学科技新进展的代表性课程有：分子生物学（占4．4％），医学遗传学（占47．8％），细胞生物学（占37．7％），临床免疫学（占1．4％），急救医学（占2．9％）。 反映现代方法论和工具性代表课程有：流行病学（占47．8％），卫生统计学（占27．5％），文献检索（占26．1％），临床实验设计（占1．4％），医学专业英语（占17．4％）。这些设置与新世纪要求差距较大，值得进一步探讨。中国医科大学在教学内容改革中，为适应“三个转变”，将医学心理学、医学伦理学、社会医学等由选修课改为必修课；增加神经科学基础课，增加精神病学、神经内外科学为必修实习；增加专业英语为必修课；增加预防医学实习；增加临床选修实习。我国高等医学教育通过“面向21世纪教学内容和课程体系改革计划”，在内容更新和体系优化上获得了不少经验和启示，分子生物学、神经科学基础等新兴学科、边缘学科课程进入教学体系，医学课程模块化或族群化研究实践等，为新一轮改革奠定了良好基础和找到了一些新的切入点。21世纪初，医学教育教学改革应加强对上一轮教学改革的深化研究，围绕新的人才培养目标，重新选定内容和设置课程，及时反映科技、经济、社会及医学的发展趋势。 3．选修课的改革 扩大课程计划的灵活性（即弹性）的原则是美国课程改革的基本目标之一。因此，发展选修制度就成为各医学院校进行课程改革的主要策略之一。其选修课有两个特点：一是选修课题目新，如表2所示: 表2 美国127所医学院部分教学内容及其变化 (表中数字是医学院校数,94—95年，n=108，98—99年，n=127)
教学内容 程的一部分 门的必修课 选修课
艾滋病 105 126 15 0 35 56 0 0 酗酒与吸毒 102
124 3 5 46 58 0
0 替代医学 - 67 - 1 - 60 -
28 社区医学 77 96 32 36 43 73 0
4 计算机在 医学中的应用 74 + 26 + 31 + 12 + 费用控制 86 114 2 2 13 24 12
8 死亡与临终医学 95 122 6
6
29
50 1 1 家庭暴力 98 125 1 2 7 24 5
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