四川大学医学教育研究与发展中心

曾诚１，宛小燕１，张伟１，李一萍２
(1.四川大学发展研究中心，2.四川大学党委办公室)

中图分类号：G512 文献标识码：A 文章编号：02-049(2002)01-0012-03

世界范围内的医学教育课程体系可分为3种基本类型；传统的学科课程体系，以问题为中心的课程体系(Problem Based Learning,PBL)，以器官系统定位的课程体系(Organ System)。这3种课程体系各有特色，除第一种类型具有近一个世纪的历史，为世界大多数医学院校所采用外，其他两类是近40年出现的。传统的学科课程体系的优点是体现医学科学系统性、基础性、完整性、循序渐进教学，方便教学实施与管理，节省财力等等，缺点是以教师讲授为中心、以学科为中心，学科界限分明，各学科之间、基础学科与临床学科之间缺乏必要的联系。器官系统课程由美国西余大学于1952年最早提出，它是按照人体解剖结构，按某一器官系统把相关的解剖、生理、病理、疾病的临床表现，乃至诊断和治疗原则综合起来组织课程，以加强学科间的联系和减少课程间的重复，使基础与临床结合得到较好的解决。70年代，这一改革曾波及世界许多地区和学校。但是，由于它不是按学科来设置课程，课程结构不稳定，教学难度大，以及远期效果不肯定等缺点，难以被许多医学院校接受。近10年来，美国采用这种课程体系的院校已从1976年的30.3%降到18.6%，一些院校又陆续回复到传统学科课程结构。PBL由加拿大麦克玛斯特大学医学院最早提出，它打破了传统课程体系，围绕临床问题综合组织相关学科内容为课程。其优点是加强基础医学同临床联系，精简课程，使学生早接触临床，直接从临床工作实际出发，提高学生独立学习和解决问题能力，但缺乏基础知识的系统性。现美国以设置此种课程体系为主的医学院从40%下降到1%。虽然如此，随着医学教育改革的深入和PBL优点的体现，部分运用这种方法及其思想的学校遍及世界各地，北美的医学院中，约有80%应用了此法，包括哈佛大学医学院的“新途径”教改在内的几乎所有重大的医学教育改革，都或多或少地吸收了PBL的思想和做法。

日本的课程结构类型包括3种：2年普通基础与4年医学专业相继(横断)型(普通基础课程与医学课程截然分开)、普通基础与医学专业穿插(楔)型(普通基础课与医学课程混合进行)、普通基础与医学专业混合(六年一贯)型。近10年的改革趋势是逐渐向六年一贯型过渡，六年一贯型在1981年占全部院校的26%，1996年则达到48%，而且突出早期接触医学专业的楔型结构也在逐渐受到重视。近年来，日本的医学院校力求提高医学生学习医学的兴趣，培养医学生解决临床实际问题的能力，正在把早期接触临床、前后期课程综合教学的形式引进医学教育计划。目前按传统课程模式进行教学的医学院校仅18所，为总数的23%；62所医科院校(占总校数的77%)部分或全部采用以器官系统或以问题为中心的跨学科综合教学。课程的组织形式向综合型发展已成为当代日本医学教育改革的一种趋势。

英国医学院校多采用传统医学课程模式。近年来为解决传统医学课程模式日益暴露出的缺陷，一些医学院校积极开展课程改革试验。现英国38所医学院校中有21所进行课程综合改革，另外一些院校进行了其它课程模式的改革。由于负责英国医学教育的通科医学委员会支持各院校在课程设置和安排上保留特色，为此各医学院校的课程模式向多样化的方向发展。德国的医学课程在1980年后进行了较大的改革，现在许多医学院校已重新设计教学体系，开设新型课程。在课程改革中十分注重基础医学课程与尖端医学研究应用的关系，提供帮助学生了解并获取更多有关家庭医学和以社区为中心的卫生保健知识。据1991年明斯特大学医学院对38所医学院校(其中29所来自原西德，9所来自原东德)的医学教育改革状况的调查显示：有8所医学院校已经开始改革全部课程，有10所医学院校进行基础和临床融合的改革。据上世纪80年代末对我国115所医学院校的分析，109所采用传统学科型课程(占94.78%)，5所用混合型课程模式(占4.35%)，1所用器官系统课程模式(占0.87%)。我国现行的课程结构由五个方面即公共基础(27%)、医学基础(29%)、人文社科(7%)、社区预防(3%)和临床医学934%)组成。

第一种是发展以学科为基础的课程模式，更新课程内容，调整课程安排，将全部课程分为必修课、选修课或指定选修课，增加灵活性。在我国，特别是历史悠久的老校进行的课程模式改革主要采用这种形式。如1994年开始的原华西医科大学临床医学本科课程体系改革，仍在维持“三段式”课程格局的基础上进行，课程结构由必修课(公共基础课、医学基础课、核心临床课程)和选修课(旨在提高医学生综合素质的早期选修课和提高医学生职业素质的晚期两段式选修课程体系)组成。同时调整课程安排，增加了综合课程，必修课减少3门，选修课由11门增加到53门，必修课总学时由4219减少到3309(减少21.6%)，选修课学时占总学时的9%。中国医科大学课程体系改革将必修课重新优化整合为两大类(临床前期和临床期)13个课程整合组，课程整合各阶段体现了不同学科间教学内容的交叉、渗透、衔接以及合理分工，同时增加选修课程门数和学时，与原课程结构相比，课程结构仍以公共基础课程、医学基础课程和临床实习课程三部分组成，但必修课学时由4028学时减至3626学时，减少11%，选修课程由20门增至80门，学时从400学时增至1200。

中外高等医学教育发展与改革比较研究(中)第二种是打破以学科为基础的课程模式，发展综合课程。主要按器官系统把相关学科的内容综合成统一的整体，可以是基础学科之间或临床学科之间的横向综合；也可以是基础学科与临床学科之间的纵向综合。发展综合性医学课程的改革曾波及世界许多地区和学校，30%的马来西亚医学院校部分或全部课程按这种方法进行改革，15%的欧洲医学院校(其中英国21所，德国13所)进行类似改革。如英国医学院校的课程一般按人体结构的各个系统重新组织成综合性的系统课程，但各医学院校采用综合性课程的范围和实行综合性教学的程度不尽相同。一些医学院的大多数课程实行分科教学，某些课程实行多学科的综合教学；一些医学院实行第一学年的课程分科教学，第二学年科际间的综合教学；一些医学院采用分科学和多学科的综合教学平行进行；一些医学院实行课程全部按人体的组织、器官和系统组织多学科的综合教学。德国的BeklinⅡ医学院已开始出台一种代表完全一体化的医学课程“Bekliner型”计划，它把前二学年的课程分为：人体机能能量转换系统、新陈代谢系统、调整系统、生殖系统，后三学年接触生命周期，第六学年时间用于在医院见习或担当家庭医生。第三种是以问题为中心的定向课程改革。这种课程改革主要以解决各种医疗、卫生、保健问题为依据、按临床实际组织教学。荷兰的林堡大学医学院是欧洲最早进行这种课程改革的院校，其定向课程改革实行以社区为基础、以问题为引导的分段大学教学。上世纪90年代以来，英国部分医学院校也成功实施了该课程改革试验。泰国的朱拉隆功大学1978年推出以培养社区医生为目标的社区定向的课程改革，1993年推出了以社区为目标，以讲授和问题为基础的课程计划。

美、加、日在改革教育计划培养人才模式上，主张把传统式的教育计划改革成综合型的教育计划，稳定或减少理论授课时数，增加实验实习特别是临床实习时数，强化小组教学，扭转单纯知识型，向智能型发展，加强淘汰制，确保培养人才的质量。

美国课程模式多种形式并存：传统的以学科为中心模式；器官系统模式；以问题为基础模式；模块化整合课程模式；混合型模式等。第一、二年基础阶段课程模式差异较大；实施器官系统课程模式的有13所(占10%)；综合模式即将PBL、整合课程、器官系统、传统学科等多种方式混合采用的学校37所(占30%)；其余75所仍然实行以学科为中心课程模式(占60%)。几乎所有学校在基础阶段课程普遍开设早期接触临床课(如临床医学导论、病人与医生、医学与社会等)，普遍开设神经科学综合课程，普遍重视学生参加社区医学实践。4年各种各类选修课达到100～200门。从课程模式看，美国125所医学院校第三、四年临床实习两年，内容和安排基本相似，即内、外、妇、儿、神经、精神、社区或家庭医学等临床学科轮转实习和高级选修实习。

从国际趋势看，一个国家的医学教育课程体系并非千篇一律，各校根据其历史、培养目标有所不同。我国医学院校在构建新的课程体系时应注意：一是要结合新的培养目标和人才定位；二是充分考虑三种课程类型的优缺点，灵活运用，建立综合化的课程体系。如以“单一学科课程”形式设置公共基础课程；以“跨学科课程”形式设置医学公共基础课程；以PBL和器官系统为中心的课程形式设置医学临床专业课程；以“微型课程”的形式设计医学前瞻性课程。原白求恩医科大学构建了模块化课程体系，即由思想文化课程模块、专业课程模块、自然科学模块、身心课程模块、隐形课程模块等5部分组成，并分别对各课程模块进行功能分析及设定。课程体系由课程模块组成，课程模块功能的组合体现课程体系的整体功能。目前，我国高等医学院校临床医学专业开设的课程数为：三年制30～40门，五年制40～50门，七年制50～60门，而这些课程大多以单一学科课程形式设置和实施。只有有效地对这些课程进行规范、合并、优化、重组，才能合理地构建综合化课程体系。高等医学院校构建综合课程体系有利于从生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，有利于新世纪高等医学教育培养目标的实现，有利于与发达国家医学教育的交流与衔接。

中国与美国高等医学教育课程设置有一定的差异，中国第一年及第四、五年临床阶段与美国第三、四年临床阶段教育方式不同，暂不作比较。在基础医学方面基本相似，有可比性，因此对中国二、三年与美国一、二年基础医学课程特性进行比较分析如表：

	必修课门数		总学时		讲课学时		实验学时		小组讨论		辅导及其他
	美国	中国	美国	中国	美国	中国	美国	中国	美国	中国	美国	中国
最高	32	23	2153	1841	1227	1069	34	792	860	–	813	-
最低	10	11	953	1056	149	657	133	464	0	–	0	-
平均	18.7	16.7	1642.6	1466.6	858.2	851.6	300.1	618	219.4	-	219.4	-
SD	5.1	2.5	198.5	125.6	171.3	87.5	99.6	75.4	100	–	136	-
P值	＜0.01		＜0.01		＞0.05		＜0.01

1.中美基础阶段必修课平均门数的差异尽管在统计学上有意义，但从实际看只相差两门，较接近。基础平均总学时，美国高于中国200多学时。基础讲课学时两国无差异，非常接近。由此可看出，美国医学生的负荷并不比我国医学生小。虽然美国在教学中推行了各种新的教学方法来提高教学质量，但教学的数量仍然是保证医学生质量的重要基础。所以我们不能单纯地提倡减少学时数，医学是一门职业，医学生应当有坚实的医学基础知识，必要的充足的学时数是实现培养目标的保证。

2.实验学时，美国300学时，我国617学时，差异显著。目前，美国多数医学院的许多基础课程没有安排实验，仅解剖、神经、组胚、病理等形态课安排了实验，机能课不安排实验。这种通过减少说教式讲课来增加学生的学习体验、培养学生自学能力，通过减少重复的实验增加医学生临床技能培养时间的做法值得借鉴。但应该看到，我国的医学生是以高中毕业为起点的，重视实验课对于培养学生创造能力和实验能力至关重要；美国较低的实验学时与其医学生入学时已经完成4年大学教育有关。就理论课与实验课的学时比而言，国内外的研究表明，这一比例差别很大，从1∶4.04到1∶0.12不等，平均1∶0.56。因此，一方面要保证一定的实验课学时数，同时又要改革实验课的教学方式，从验证性实验向综合性、设计性试验转变，提倡开放式的实验教学，利用有限的实验课时间，培养学生动手能力和创新能力。如中国医科大学4个机能实验室均开出了学生“自行设计课”。

3.美国基础课总学时比中国多，其中用于小组讨论平均260学时，辅导与其他220学时，而这两点中国几乎是空白，与美国存在较大的差距。小组讨论与个别辅导对培养学生自学能力、交流能力、思维能力、创新精神非常重要，如何将以教师和教学为中心转变为以医学生和学习为中心是我国医学教育教学改革的重点和难点。一些医学院校作了探索。如原华西医科大学帮助学生从应试教育向大学阶段自学为主的学习模式转向，物理课实施教师仅讲授三分之二内容其余让学生自学的“通过性考试”制度，化学课在更大的范围内实行“导学式”教学法。

4.1998～1999年度美国125所医学院有113所开设临床医学导论(ICM)及其同类课程，占90.4%，平均学时数为229.3。这些医学院开设ICM综合课程或类似课程以临床技能训练为核心，促使学生早期接触临床，并学习临床医学有关的知识和技能，各校同类课程名称各不相同，内容和教学安排也互有出入，但其目的和性能是一致的。ICM是华盛顿大学医学院第一学年的三大必修课之一，占104学时；第二学年的四大必修课之一，占147学时，ICM贯穿了前二年的6学期(其每学年有3学期)，总学时达251，在实施早期接触临床、培养医生角色，加强基本临床技能训练，拓宽知识面等方面起着重要作用，我国少数医学院开设该门课程，推广该门课是我国高等医学教育面临的一个任务